《醫療機構執業許可(kě)證》登記号

法 定 代 表 人(rén)

（主要負責人(rén)）

身份證号

醫療機構地址

所有制形式

醫療機構類别

診 療 科 目

床位數

接診時(shí)間

聯 系 電 話(huà)

廣 告 發 布

媒 體 類 别

廣告時(shí)長(cháng)（影(yǐng)視、聲音(yīn)）

審 查 結 論

按照(zhào)《醫療廣告管理(lǐ)辦法》(國家工商行政管理(lǐ)總局、衛生部令第26号，2006年11月(yuè)10日發布)的(de)有關規定，經審查，同意發布該醫療廣告（具體内容和(hé)形式以經審查同意的(de)廣告成品樣件爲準）。

本審查證明(míng)有效期: （自      年     月(yuè)      日起，至     年     月(yuè)     日止）

醫療廣告審查證明(míng)文号:      蘇（中）醫廣〔    〕第     —    —    —  号